Pulpotomie thérapeutique et pose de coiffe préformée chez le patient adulte anxieux

Madame Br. patiente anxieuse de 38 ans, est venue au cabinet en avril 2018. Lors de la 1ère consultation, elle annonce venir pour une dent cassée sensible au froid. Elle déclare avoir peur d’avoir mal, et être de plus en plus tendue pour les soins avec les années. Bilan : perte de substance 36 avec sensibilités au froid, carie proximale 24, vestibulaire collet 46 47.

4 séances de soins seront réalisées au cours desquelles les caries de 24 46 et 47 seront traitées, 36 dévitalisée et détartrage. La patiente disparaîtra ensuite dans la nature et reviendra en novembre 2025. Ses dents se sont dégradées, elle a du mal à manger. Son anxiété est toujours élevée, elle déclare avoir peur d’étouffer pendant les soins. Elle revient me voir car « je ne lui ai jamais fait mal ».

Les patients adultes anxieux cumulent toutes les difficultés : leur assiduité aux rendez-vous est un challenge, leur hygiène bucco-dentaire est défaillante, leur santé bucco-dentaire porte les stigmates de leurs évitements et leur situation socio-économique est souvent précaire. 

Dans ce contexte, lorsqu’un patient anxieux se présente au cabinet en urgence avec une pulpite aigüe irréversible sur molaire permanente mature, il est intéressant de rechercher une alternative thérapeutique au traitement canalaire complet.

Le 04/12/2025 la HAS a rendu son rapport d’évaluation de la pulpotomie thérapeutique sur dent permanente mature ainsi que celui de la pose de coiffe préformée. Nous allons parcourir rapidement ces rapports. La combinaison de ces deux actes sur molaire permanente mature, couramment utilisée sous anesthésie générale chez l’adulte polycarié phobique ou en situation de handicap, assure l’obtention d’une thérapeutique pulpaire suivie d’une restauration répondant aux besoins d’étanchéité immédiate en une seule séance et à bas coût, y compris en cas de pulpite aigüe irréversible, assurant ainsi la pérennité du traitement même si le patient ne parvient pas à terminer pas ses soins.

Description des protocoles détaillés de la pulpotomie complète suivie de la pose de coiffe préformée sur molaire permanente mature.

Certains points dans le protocole méritent plus particulièrement notre attention car il s’adresse à des patients anxieux avec ses particularités propres (vues plus haut) :  réalisation d’une anesthésie locale efficace et indolore, pose de la digue pour limiter le risque d’échec, choix du biomatériau de coiffage pulpaire, ajustement de la coiffe préformée, choix du matériau de remplissage de la coiffe préformée. 

Par ailleurs, le chirurgien-dentiste et son équipe doivent garder en tête que l’objectif de ces thérapeutiques et de « sauver » la dent atteinte en 1 séance et représentent donc un compromis clinique adapté au niveau de coopération du patient.

Lors de la communication avec le patient, les points à mettre en avant pour cette technique sont : réalisation en 1 seule séance, moins long à réaliser qu’une dévitalisation complète, moins onéreux qu’une couronne classique, possibilité de réintervention quand le patient sera moins anxieux pour faire une couronne esthétique.

Les points négatifs à aborder seront : la coiffe est métallique, pas de remboursement par l’assurance maladie obligatoire pour la pose de coiffe préformée chez l’adulte, la coiffe préformée peut avoir une longévité inférieure à la prothèse fixe unitaire.

A l’heure du tournage de ce Learnyspeed, la HAS vient de publier des avis concernant plusieurs actes pour permettre leur inscription sur la CCAM dont la pulpotomie thérapeutique sur dent permanente mature et la pose de coiffe pédodontique préformée. La pulpotomie thérapeutique sur dent permanente mature devrait donc bientôt bénéficier d’un code CCAM avec une base de remboursement. En revanche, l’avis de la HAS sur la pose de coiffe préformée ne concerne que les molaires temporaires. La pose de coiffe préformée sur molaire permanente mature restera donc hors nomenclature pour le moment.